Pubalgia. El dolor en el pubis. Del diagnóstico al tratamiento.

El término pubalgia (pubialgia) significa “dolor en el pubis” y se utiliza habitualmente en Medicina para hacer alusión a las tendinopatías de los músculos que se insertan en el pubis. Recordemos que las tendinopatías son lesiones que se producen en los tendones ante la sobrecarga de los mismos. 

Se debe distinguir la pubialgia baja de la pubialgia alta. La primera ocurre cuando están afectados los tendones de los aductores (generalmente aductor largo, aductor corto y recto interno o grácil). En la segunda, los que duelen son los tendones de la inserción distal de los rectos anteriores del abdomen en el borde superior del pubis. 

Aunque no es excluyente, es una lesión frecuente en deportistas que practican actividades que requieren desplazamientos laterales bruscos, cambios de dirección y/o patada (fútbol, rugby, hockey, tenis, tenis de mesa, squash, básquet, etc.). Otros deportes que la predisponen son el esquí y la equitación. En el esquí los aductores son fundamentales para mantener la posición durante el descenso (2). En la equitación estos músculos participan al agarrarse a los costados del caballo con las rodillas cuando se cabalga (2). Si el mecanismo que produce la tendinopatía es de larga data, es probable que exista algún grado de afección ósea que se denomina “osteítis pubis”. Esta lesión puede demostrarse si, a la semiología que es idéntica a la de la tendinopatía, se le agrega el hallazgo en las radiografías de esclerosis e irregularidad en los huesos púbicos a nivel de la sínfisis.

El diagnóstico de las tendinopatías de los aductores es esencialmente clínico (a través de la entrevista y del examen físico) y requiere estar familiarizado con las maniobras funcionales para poner en carga a los músculos implicados. Estas pruebas despertarán el dolor que trajo al paciente a la consulta. Es muy frecuente la asociación a puntos gatillo (PG) miofasciales de los músculos implicados lo que conlleva a restricciones de movimientos (principalmente abducción y rotación externa). Asimismo, es necesario el conocimiento de otros procesos que pueden dar sintomatología en la región (1-2): infecciones de la cadera (artritis), tumores de la región, dolor referido ligamentario (ej. ligamento iliolumbar) (3), atrapamientos de los nervios obturador, ilioinguinal, iliohipogástrico o genitofemoral, radiculopatías, dolor referido de vísceras del abdomen o de la pelvis (ej. hernias inguinales), artrosis de la cadera (coxartrosis), avulsión de las inserciones pélvicas de los músculos aductores, fractura por estrés de las ramas isquiática o púbica de la pelvis y el estrés psicológico. 

El tratamiento se orienta a corregir la disfunción muscular que ocasionó la sobrecarga (ej: isquiotibiales retraídos, dismetría de miembros inferiores, inadecuado entrenamiento de la zona media, debilidad de abductores de cadera, inadecuada técnica deportiva, etc.), mediante el entrenamiento físico acorde y, si así lo amerita, con la asistencia de trabajo kinésico. En cuanto a este último punto, en nuestro centro preferimos a la terapia manual individualizada a la fisioterapia convencional. El trabajo personalizado médico y/o kinésico permite, por un lado, realizar un correcto diagnóstico funcional e indicar las acciones correctivas que correspondan así como un plan terapéutico domiciliario. El objetivo de estas medidas es evitar que los músculos implicados estén en una posición acortada durante un tiempo prolongado y reducir la actividad de los puntos gatillo (PG). Travell y Simmons mencionan algunas de ellas (2):

a) Cuando el paciente duerme sobre un lado, colocar una almohada entre las rodillas y las piernas.

b) En sedestación, el individuo debe evitar cruzar una pierna o el muslo sobre la otra rodilla. 

c) También ha de evitar sentarse en una silla que provoque una flexión aguda de las caderas.

d) Sentarse inmóvil durante un viaje en automóvil debe prevenirse efectuando paradas frecuentes para salir y dar un paseo, o mediante el uso por parte del conductor de un control automático de crucero que permita los movimientos activos de los miembros inferiores.

e) Aplicar calor húmedo sobre los PG de la zona inguinal o inmediatamente distal a ella. 

f) Realizar un programa de estiramientos domiciliarios.

Finalmente, para acelerar la reparación del tendón dañado, recomendamos las técnicas de la Medicina Regenerativa Intervencionista (Proloterapia, PRP o concentrados de médula ósea - BMAC). Generalmente se requieren 3 sesiones de Proloterapia (4) o una o dos de PRP y una de BMAC para que el paciente pueda retomar normalmente su actividad deportiva. Afortunadamente, las intervenciones quirúrgicas sólo podrían tener algún lugar en el caso de fallar todos los tratamientos anteriores.